Resumenes de Dermatología - Enfermedades producidas por Micobacterias (Tuberculosis cutánea)

¡ALO A TODOS!

Espero que estén teniendo un maravilloso día, hoy tocaremos un tema que se encuentra dentro de la clasificación de las “Dermatosis bacterianas”. Probablemente existan otras más frecuentes en presentación pero me parece que es muy importante conocer bien sus manifestaciones clínicas, ya que forman parte del diagnóstico diferencial de muchas enfermedades de la piel. Yo me centraré en las enfermedades producidas por micobacterias el día de hoy, sobre todo la tuberculosis cutánea. Aún no estoy segura si en este blog escribiré sobre las micobacterias atípicas, lo decidiré al final. Comencemos…

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR MICOBACTERIAS – TUBERCULOSIS CUTÁNEA.

·         No hay órgano, aparato o sistema que escape de la infección del Mycobacterium tuberculosis.

·         Ocupa el 4to o 5to lugar de localización del bacilo Koch.

·         20% son niños menores de 15 años.

·         Generalmente se presenta como reinfección (pulmonar), lo que da el complejo primario en la piel: nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatía.

·         Clasificación (Latapí, Escalona y Estrada):

o   Formas crónicas, persistentes, habitadas, normérgicas:

§  Tuberculosis colicuativa. Escrofuloderma. Reinfección endógena.

§  Tuberculosis verrugosa. Reinfección exógena.

§  Tuberculosis luposa. Lupus vulgar. Reifección endógena y exógena.

§  Tuberculosis ulcerosa. Reinfección endógena.

§  Tuberculosis miliar aguda. Reinfección endógena.

o   Formas hematógenas recidivantes, hiperérgicas, tuberculides:

§  Tuberculosis nodular profunda. Ritema indurado de Bazin.

§  Tuberculosis nódulo (pápulo) necrótica.

§  Tuberculosis micronodular o liquenoide. Líquen de los escrofulosos.

·         TUBERCULOSIS COLICUATIVA:

o   Otros nombres: escrofulosis, escrofulodermia.

o   En México es la más frecuente.

o   En niños y jóvenes.

o   Generalmente es secundaria a tuberculosis de ganglios, huesos y articulaciones.

o   Topografía habitual: supraclavicular, axilar, ingles, esternal, codos, rodillas, maléolos (uni o bilateral).

o   Lesiones: nódulos y gomas.

o   Evolución de la enfermedad: existen ganglios infartados, no dolorosos, móviles que posteriormente se fijan a la piel, el área se torna eritematosa e infiltrada y se van formando nódulos en cuestión de semanas. Sin generar más molestias  se reblandece y se abre al exterior dejando salir pus amarillo claro y espeso.
Después se produce un plastrón endurecido con orificios fistulosos, nódulos, gomas, abscesos fríos y algunos ya inician su cicatrización espontánea.

o   Puede haber sintomatología general (fiebre, anorexia) o pulmonar activa (tos productiva, disnea, dolor torácico).

o   Si el hueso se afecta y se abre a la piel: es tuberculosis ósea o articular abierta.

·         TUBERCULOSIS VERRUGOSA:

o   Frecuente en: matanceros, carniceros, ayudantes de anfiteatro y laboratoristas.

o   Topografía habitual: partes distales de extremidades (manos, pies), nalgas.

o   Sitio de inoculación llamado: “tubérculo anatómico” (nódulo verrugoso que es el punto de partida de las placas vegetantes).

o   Lesiones: placas verrugosas de tamaño variable, circulares u ovales, bien limitadas, con superficie áspera, costras mielicericosanguíneas, en ocasiones pueden verse algunas pústulas en la superficie de las placas.
A veces hay cicatrización central con crecimiento periférico.

·         TUBERCULOSIS LUPOSA:

o   Nada tiene que ver con el “otro lupus”.

o   Actualmente han disminuido los casos.

o   Niños y jóvenes.

o   Topografía habitual: cara (mejillas, dorso de naríz) con disposición en “mariposa”. También pueden afectar los pabellones auriculares.

o   Topografía rara: extrmidades, mucosa nasal y conjuntival.

o   Lesión: nódulo pequeño llamado”lupoma” que se cubre con escamas y verrugosidades que lo ocultan. Se forma placas eritematosas, escamosas, verrugosas, circulares, bien delimitadas de crecimiento periférico y cicatrización central, con tendencia a la ulceración.

o   Solían producir extensas y profundas destrucciones: el subtabique nasal se destruía y la nariz tomaba aspecto de “pico de loro”. (Eran base de epiteliomas espinocelulares).

o   Diagnóstico diferencial: Esporotricosis, epiteliomas epinocelulares, leishmaniasis (cuando está en el pabellón auricular) y de la Paracoccidioidomicosis (de cara).

o   Variedades ulcerosa (en pacientes con tuberculosis pulmonar muy avanzada) y vegetante son muy raras.

·         TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA:

o   Poco frecuente.

o   En niños y jóvenes con tuberculosis avanzada y baja reactividad a los antígenos.

o   Lesiones: nódulos rojizos acuminados, a veces ulcerados y cubiertos de costras en diferentes partes del cuerpo (en el centro de la cara cicatrizan espontáneamente).

o   Se confunde con el lupus miliar de la cara o la variedad nodulonecrótica de la cara.

·         TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA:

o   Variedad casi exclusiva de las mujeres.

o   Topografía habitual: piernas (caras posteriores).

o   Lesiones: nódulos profundos de evolución crónica y recidivante, muy dolorosos y que en su involución dejan zonas atróficas deprimidas que deforman un poco las piernas

o   Pueden producir estasis linfática y con el tiempo cierto grado de elefantiasis.

o   Variedad de Hutchinson: cuando las lesiones se ulceran (debe diferenciarse de las nudosidades del eritema nudoso).

·         TUBERCULOSIS NÓDULO NECRÓTICA:

o   Otros nombres: pápulo necrótica.

o   Es menos frecuente que la anterior.

o   Personas jóvenes.

o   Topografía habitual: partes salientes (codos, rodillas, nalgas) o cara (pabellones auriculares).

o   Lesión: pequeño nódulo que sufre necrosis central y se cubre de una costra negruzca que al caer deja una cicatriz varioloforme.

o   Puede confundirse con lesiones de acné si aparecen en cara.

·         TUBERCULOSIS PAPULOIDES DE LA CARA:

o   No todos la aceptan como etiología tuberculosa.

o   Les llaman pápulas pero son nódulos, por eso les llamamos papuloides (parecen pápulas pero no lo son).

o   Tenemos formas raras:

§  Rosaceiforme de Lewandosky: semeja la rosácea con eritema intenso en la cara, telangiectasias y pequeños nódulos.

§  “Lupus miliar” de Tilbury Fox: nódulos muy pequeños semejantes a los de la variedad nódulo necrótica que cuando sale en la cara se le conoce como “acnitis” por su semejanza con el acné.

·         Diagnóstico:

o   Es de eliminación, ya que la comprobación del agente causal es difícil.

o   Hallazgo del bacilo: baciloscopías y biopsias.

§  Cutivo en Lowenstein.

o   Histopatología:

§  Granuloma tuberculoide: linfocitos, células epitelioides y células gigantes tipo Langhans. NO ES PATOGNOMÓNICO.

o   Intradermorreacción con PPD: no es diagnóstica, ya que sólo nos indicaría un contacto con el bacilo Koch (por lo que un alto porcentaje de la población saldría positiva).

§  Se aplican 2 U que van en 0.1 cc del antígeno y la lectura se hace a las 48 hrs.

§  Tiene más importancia cuando SALE NEGATIVA, lo que significa que el cuadro que suponemos de origen tuberculoso no tiene tal etiología o se trata de casos anérgicos.

o   PCR: es cara y difícil de hacer en la práctica diaria.

·         Diagnósticos diferenciales:

o   Tuberculosis colicuativa: Coccidioidomicosis, osteomielitis, actinomicosis, micetoma, enfermedad de Hodgkin, brucelosis, Esporotricosis.

o   Tuberculosis verrugosa: Cromomicosis, infaestasis verrugosa, verrugas virales, Esporotricosis.

o   Tuberculosis luposa: Esporotricosis, leishmaniasis, carcinomas, Paracoccidioidomicosis.

o   Tuberculosis nodular profunda: eritema nudoso, vasculitis nodular.

o   Tuberculosis nódulo necrótica: acné, foliculitis, sifílides.

o   Tuberculosis micronodular: frinoderma, queratosis pilar.

·         Tratamiento:

o   Se utilizan las mismas drogas que en la tuberculosis general y a dosis semejantes.

o   No se usa el PAS ni las tiosemicarbarsonas.

o   Siempre se usan 2 o más medicamentos para evitar resistencia.

o   Tratamiento ideal para un adulto de 60-70 kg:

§  1 gr de estreptomicina cada 3er día hasta 50 gr

§  8mg/kg de peso de isoniacida

§  O bien; estreptomicina + etambutol.

§  Rifampicina: se deja para casos resistentes

o   Tuberculosis colicuativa: tarda de 3-6 meses en curarse. Se aconseja continuar después de la curación una dosis pequeña de isoniacida para evitar recidivas.

o   Tuberculides: no ceden fácilmente, se aconseja dar una dosis pequeña de corticoesteroides. En cuanto se logre la desaparición de las lesiones, disminuir paulatinamente el esteroide.

BIBLIOGRAFÍA.

"Principios de Medicina Interna", Longo, 18va edición, Mc Graw-Hill, 2012.

"Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine", Goldsmith, 8va ed., Mc Graw-Hill, 2012.

"Lecciones de Dermatología de Saúl", Amado Saúl, 15a ed., Méndez Editores, 2011.

"Manual de Dermatología", Conejo-Mir, 1a ed., Aula Médica, 2010.