Ideas generales

INTRODUCCIÓN.

Todo estudiante y futuro médico debe reflexionar de manera temprana en sus estudios sobre la situación actual en su país de residencia del sistema de salud, ya que casi siempre nos vemos ajenos a éste a pesar de ser parte del gremio médico. Probablemente la misma juventud de los médicos en potencia los hace ciegos ante los problemas de la "vida real" y los hace vivir un duro golpe cuando se topan con este anticuado sistema no igualitario de oportunidades. En lo personal, les recomiendo considerar (e investigar de ser posible las respuestas) las siguientes preguntas esenciales:

¿Cómo y por qué surgieron los sistemas de salud?

¿Quíénes son los responsables de que todo eso se lleve a cabo?

¿Son iguales todos los beneficios del sistema para todos al margen de su situación social o económica?

¿Bajo qué condiciones trabajan los médicos, enfermeras y técnicos en un sistema de salud como el mexicano?

Este texto es para que toda persona tenga conocimiento sobre el sistema de salud actual, no inculpar injustamente a colegas médicos por ignorancia y en el caso de los estudiantes de medicina, para que conozcan el sistema en el que trabajarán (de quedarse en México obviamente) y logren incorporarse a éste desde una perspectiva crítica y propositiva. Intentaré ser objetiva e imparcial.

¿QUÉ SE ENTIENDE POR SISTEMA DE SALUD?

Sistema como definición general, se conoce como una combinación reconocida y delimitada de

elementos dinámicos (en este caso personas, servicios, organizaciones, materiales, concepto, etc) que, siendo independientes, están conjuntados entre sí y que actúan de modo permanente según ciertas leyes para producir un determinado efecto. Para algunas personas, todos los sistemas incluyen objetivos o finalidades, y tienen la propiedad de ajustarse a las condiciones cambiantes a fin de conseguir dichos objetivos.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), un sistema de salud abarca cualquier actividad que esté encaminada a promover, restablecer o mantener la salud. Los sistemas de salud se encuentran en el nivel de la organización social y es factible verlos como un aspecto o parte de ellos; de hecho, se forman ante la necesidad de responder a los problemas y necesidades de salud y enfermedad a partir de la estructura económica y política de cada sociedad.

En los sistemas de salud es factible analizar dos grandes dimensiones que interactúan. La primera es su dimensión técnica y la segunda es su dimensión social. 

Riqueza VS Pobreza.

Las actividades para promover, mantener o restablecer la salud son diversas y varían según el grado de desarrollo técnico y la cultura de las sociedades. De ahí que las primeras formas de "sistemas de salud" (aunque para muchos siga siendo una verdad absoluta) sean bastante sencillas: una suma de curanderos o sanadores que actúan de manera individual atendiendo enfermos y que transmiten sus conocimientos de manera oral o escrita.

A su vez, los sistemas de salud tienen distintas formas sociales para el acceso y el tipo de atención. Estas formas sociales repercutirán en claras diferencias en la atención que reciben las personas según el lugar que ocupan en la sociedad (los "ricos" tienen mejores servicios sanitarios que los "pobres").

MODELOS DEL SISTEMA DE SALUD.

Desde el punto de vista social, los sistemas de salud se clasifican según la forma en que se encuentren estructurados, sus fuentes y formas como obtienen financiamiento y las formas a través de las cuales los distintos tipos de grupos o clases sociales acceden a ellos. De modo que es posible tener distintos modelos:

• Propiedad estatal: el financiamiento proviene de los impuestos o cuotas obrero-patronales.
• Propiedad privada: forma de pago directamente del bolsillo del paciente o por medio de una aseguradora.
• Forma tradicional: de apoyo comunitario, cercanas a las culturas de los grupos sociales de los que emergen.

SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO.

La Revolución Mexicana fue la que mayormente impactó sobre las formas sociales del sistema de salud y es sobre todo en la época del cardenismo que se forman los Servicios Médicos Rurales, mismos que representan la primera vez en la historia en que muchos pobladores del campo entran en contacto con un sistema de salud basado en avances científicos y técnicos. Dichos avances se consolidaron y ampliaron con la creación del IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) y más tarde con el ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado); sin embargo, la medicina tradicional y la privada nunca desaparecieron, siguieron de la mano para atender las diferentes necesidades de la población.

En tiempos más recientes se desarrollaron nuevas formas de atención a sectores muy pobres de las zonas rurales y los pobres de las periferias urbanas; un ejemplo de esto, son las medidas por parte del IMSS dirigidas a ampliar la cobertura a los trabajadores temporales y rurales a través de un sistema llamado hoy en día IMSS-Oportunidades.

Todo lo anterior ha derivado en el sistema de salud actual mexicano que continúa segmentado y discriminando a las personas de acuerdo con el lugar que ocupan en la sociedad, su perfil ocupacional o su capacidad de pago.

PROGRAMA NACIONAL DE SALUD.

En la actualidad las autoridades sanitarias mexicanas han definido una política y un programa nacional de salud ante la compleja agenda de salud pública que reclama la atención médica. Diseñado entre el 2007 y el 2012, se encuentra estructurado con base en 5 objetios de política social:

Mejorar las condiciones de salud de la población.

Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas.

Prestar servicio de salud con calidad y seguridad.

Garantizar que la salud contribuya al combate de la pobreza y al desarrollo social del país.

En general se plantea avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de una integración funcional de las instituciones públicas bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, aunque no bajo la idea de crear una sola institución que atienda a toda la población por igual como sucede en Europa.

En realidad suena a una excelente idea, el problema es la poca transparencia que manejan los gobernantes y los conflictos de intereses que se generan detrás de esta cortina de humo, proporcionando a los empleados (medicos, enfermeras, camilleros, etc) un bajo salario, deficiente servicio alimentario y sobre todo falta de insumos básicos para atender los padecimientos de la población; por lo que se traduce en una pésima atención al paciente que finaliza en complicaciones, iatrogenias o incluso la muerte.

SEGURO POPULAR.

Se estableció durante el transcurso del año 2002 con el fin (según las autoridades) de que la

población cubierta por el programa contara con las medidas preventivas, de atención ambulatoria y de hospitalización que las autoridades consideran indispensables para mejorar las condiciones de salud de la población sin seguridad social y para evitar gastos catastróficos de bolsillo.

Con el paso del tiempo, el sistema fue cobrando cada vez más cuotas de recuperación, de forma que una persona pobre no podía atender su enfermedad o, si pagaba esas cuotas, entraba en una catástrofe financiera, en muchos casos viéndose orillada a vender sus escasos bienes. Por lo que en vez de avanzar hacia un sistema universal igual para todos financiado por los impuestos generales, se generó en cambio un sistema prepagado tipo seguro, mediante el cual los pagos se hacen poco a poco y los gastos grandes de algunos son compensados con las contribuciones de los inscritos.

A mi parecer existen contradicciones en el propio Seguro Popular ya que, a pesar de que se señala que se dará una atención de las enfermedades de acuerdo con el perfil epidemiológico de la sociedad, es evidente que varias enfermedades consideradas como un problema de salud pública (como la Insuficiencia Renal) no se encuentran dentro del catálogo de servicios.

Cabe mencionar que lejos de buscar una cobertura universal de los servicios, aparentemente se agregó un elemento más a nuestro sistema de salud, ya de por sí muy fragmentado, y como consecuencia esperada se corre el riesgo inminente de que se dé una nueva segmentación de la población.

ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO.

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.

Es el primer contacto de la persona con el sistema formal de atención; estas unidades pueden tener distinto tamaño y variar en su forma de organización. Van desde unidades de un solo consultorio

Centro de Salud Rural Disperso ISEM.

(rurales o urbanos) hasta unidades con 30 o más consultorios y servicios auxiliares como laboratorio, rayos X, ultrasonido, medicina preventiva, epidemiología, farmacia, etc. En la SS están divididos en TI, TII y TIII, los más grandes son estos últimos. En las unidades de primer nivel trabajan médicos generales con licenciatura o con estudios de especialidad en algún posgrado; si embargo, la mayoría se encuentra a cargo del médico pasante (aún se encuentra en la etapa de pregrado, no ha obtenido su título, ya que realiza su servicio social en zonas rurales y/o marginales). En mi opinión, el primer nivel de atención en toda la República Mexicana se encuentra "olvidado"; ya que la mayoría de los centros de salud  se encuentran en malas condiciones estructurales, con pocos (si no es que nulos) insumos de farmacia y material de curación, sin acceso a laboratorios o estudios de gabinete y en zonas donde no se garantiza la seguridad del médico que debe vivir en un "cuartito" ubicado dentro de la misma unidad, esperando que sobreviva con una beca de $1200 pesos quincenales (aproximadamente).

En México los médicos que laboran en esta área no pueden seguir a sus pacientes hasta el segundo nivel de atención para seguimiento ya que el sistema prioriza las actividades de promoción a la salud y prevención de enfermedades (vacunación, educación para la salud), detección temprana de enfermedades como el cáncer de mama y cervico-uterino, cáncer de próstata, enfermedades congénitas, osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, etc.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.

Esta formado por una red de hospitales generales que atienden la mayor parte de los problemas y necesidades de salud que demandan internamiento hospitalario o atención de urgencias. Sus unidades 

Hospital General de Ecatepec ISEM

están organizadas en las 4 especialidades básicas de la medicina: cirugía general, pediatría, medicina interna y gineco-obstetricia. Las unidades médicas del segundo nivel tienen un grado de complejidad mayor que las anteriores y en su organización destacan servicios como urgencias, admisión, hospitalización, banco de sangre, central de esterilización y equipos, quirófanos, farmacia, consulta externa, etc.

Es frecuente encontrar en estos hospitales algunas subespecialidades tales como dermatología, neurología, cardiología, geriatría, cirugía pediátrica, etc. Este nivel resuelve la mayor parte de los problemas que requieren hospitalización en el país y se concentra la mayoría de los médicos especialistas. Sin embargo; cabe señalar que al igual que en los centros de salud de primer nivel estos hospitales padecen muchas carencias de insumos e incluso falta de personal capacitado para cubrir todo el trabajo exigido por la población local, lo que genera quejas e inconformidades por parte de los pacientes.

Desgraciadamente; la mayor parte de las veces, no es culpa del personal sanitario ya que el gobierno no ha mostrado interés en arreglar la situación y tanto pacientes como médicos viven en un círculo vicioso que no parece esclarecer en un futuro próximo.

TERCER NIVEL DE ATENCIÓN.

Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez".

Está formado por una red de hospitales de alta especialidad; hay aquí subespecialidades y equipos de apoyo que no se encuentran en el segundo nivel de atención. En este nivel el hospital puede tener muchas subespecialidades.

Muchos de estos hospitales se encuentran saturados porque la demanda excede la oferta de servicios haciendo que los pacientes tengan que realizar grades periodos de espera a lo largo de su atención. En este nivel se atienden problemas que no pueden ser resueltos en los otros dos niveles y que requieren conocimientos más especializados o una tecnología específica, en general costosa, que se concentra sólo en algunas unidades.

En conjunto, los 3 niveles de atención cubren en distinta proporción a la población, se observan grandes inequidades, pues los sectores más pobres en muchos casos cuentan a menudo sólo con acceso al primer nivel de atención.

¿UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSAL?

Ante todo este panorama comentado previamente ha surgido la propuesta de crear un sistema de salud único y universal que permita diseñar políticas públicas que aseguren que toda la población cuente con el respaldo de los servicios públicos de salud. Para lograrlo, es necesario integrar la totalidad de las instituciones y programas públicos de salud en una sola institución, así como buscar que la operación de los programas de salud de la población se complete con la de programas sociales que inciden en la salud de la población, en especial educación, alimentación, dotación de vivienda, agua potable y drenaje, entre otros.

INEQUIDAD DE LA ATENCIÓN A LA SALUD.

Definitivamente este tema ha sido motivo de muchos movimientos sociales, foriles y debates. Se ha demostrado que aun en países ricos (donde los efectos de la injusticia social son un poco menos evidentes) los patrones de morbilidad y mortalidad, así como la esperanza de vida son menos favorables en personas con bajos recursos económicos, además de que la salud parece ser muy sensible a los efectos del entorno social en el que viven las personas. De aquí podemos afirmar que para contar con un sistema de salud eficiente y equitativo deben contemplarse políticas que influyan en los determinantes sociales que presenta la población. En este sentido, en el futuro debe buscarse mayor eficacia y efectividad  en la redistribución de los ingresos y en el acceso a los beneficios sociales, asi como lograr la participación activa de todos los involucrados además de mejorar la cooperación de los medios de comunicación para divulgar la información en salud.

Referencia:

Facultad de Medicina de la UNAM