.png "Google-Translate-Spanish to English")
¡ALO A TODOS!
Esta es la última parte del topic
“Las micosis” pero por ser el último, no significa que es poco o es el menos
importante; al contrario, me parece que de hecho es de los temas más largos y
que poseen lesiones más aparatosas que las demás, debido a su invasión hasta
hueso y diversos órganos. Comencemos…
MICOSIS PROFUNDAS.
·
En México existen casi todas las micosis
profundas conocidas.
·
Últimamente han aumentado el número de casos de
mucormicosis en pacientes diabéticos descompensados con cetoacidosis.
·
Inician en piel e invaden secundariamente
estructuras profundas:
o
Esporotricosis.
o
Micetoma.
o
Cromomicosis.
·
Inician en órganos y secundariamente llegan a
piel:
o
Coccidioidomicosis.
o
Actinomicosis.
o
Paracoccidioidomicosis.
·
MICETOMA:
o
Es un síndrome anatomoclínico: aumento de
volumen, deformación de la región con lesiones nodulares, fistulizadas, de las
que sale un exudado filante.
o
En el exudado se pueden encontrar los elementos
parasitarios: “granos”.
o
Son producidos por diferentes agentes aerobios.
o
Etiología:
§
Eumicetos.
·
Madurella grisea.
·
Madurella micetomatis.
·
Cephalosporium.
§
Actinomicetos: 90% de los casos.
·
Nocardia brasilensis: 85% de los casos.
·
Actinomadura madurae: 8% de los casos.
·
Streptomyces somaliensis: 3% de los casos.
·
Actinomadura pelletieri: menos de 5 casos.
§
Se encuentran en la naturaleza: tierra, madera,
vegetales, espinas, piquete de insecto.
o
La ocupación es importante: cargadores de caña
de azúcar, mecánicos, campesinos.
o
Cuadro clínico:
§
Unilateral y asimétrico.
§
Topografía habitual: pie (articulación tibiotarsiana,
planta, dedos), pierna, muslo, cadera, nalgas y dedos de extremidades
superiores.
§
Topografía habitual en México: espalda y nuca,
posteriormente cuello, abdomen, cara anterior de tórax, periné, cara y cráneo.
·
75%: extremidades inferiores.
·
44%: pie.
·
10%: extremidades superiores.
·
10%: tronco.
·
4%: diseminación linfática.
§
Morfología: aumento de volumen, deformación de
la región, aspecto globoso, lesiones nodulares fistulizadas de número variable
por la que sale líquido filante, seropurulento y a veces grumoso (contiene los
granos).
§
Es muy crónico y de evolución continua.
§
Penetra por contigüidad al tejido celular
sucutáneo, pasa la aponeurosis y llega al músculo, periostio y hueso.
§
El agente causal tiene gran poder osteofílico, se producen periostitis y cavidades
llamadas “geodas”.
§
Si el micetoma está en la espalda: avanza a la
vertebras y la destrucción produce compresión medular y fenómenos parapléjicos.
§
No hay grandes diferencias clínicas derivadas de
la especia causal.
o
Diagnóstico:
§
Realizar lo
antes posible para evitar ataque a estructuras profundas.
§
Exámen directo: para visualizar los granos.
§
Cultivo: en gelosa glucosada de Sabouraud al 2%.
§
Histopatología: epidermis con hiperqueratosis y
acantosis con elongación de los procesos interpapilares y zonas de ulceración.
En dermis hay infiltrados de linfocitos, histiocitos y formación de abscesos
polimorfonucleares con algunos eosinófilos (NO se forma un verdadero granuloma)
§
Radiografías: para visualizar el grado de invasión ósea.
o
Diagnóstico diferencial en casos no típicos:
osteomielitis, cicatrices queloides, furunculosis, tuberculosis,
Esporotricosis.
o
Minimicetomas (Lavalle): pequeñas lesiones
localizadas en personas jóvenes y que no evolucionan.
o
Tratamiento:
§
Diamino difenil sulfona (DDS) y
trimetroprim-sulfametoxazol. (Durante 6-9 meses).
§
La
mejoría se inicia a los 3 meses: cierre de fístulas, disminución del
volumen e incluso neoformación de hueso.
§
Si hay resistencia: fosfomicina, isoniacida,
rifampicina.
§
Quirúrgico: debridación y amputaciones deben EVITARSE (excepto en eumicetomas
resistentes al tratamiento).
§
Realizar rehabilitación para lograr la total
recuperación.
o
Pronóstico:
§
Depende de:
·
El sitio.
·
El grado de avance.
·
La profundidad.
·
La especie causal.
·
ESPOROTRICOSIS:
o
Enfermedad granulomatosa.
o
Causado por: Sporothrix
schenckii.
o
Adquirido por vía cutánea, se encuentra en
flores, paja, madera, tierra y zacate.
o
Es frecuente un antecedente de traumatismo, espinada, mordedura de animal o piquete
de insecto.
o
Ocupaciones: empacadores, jardineros,
laboratoristas, campesinos, etc.
o
Puede presentarse infección pulmonar.
o
Clasificación:
§
Esporotricosis normérgica o hiperérgica.
Esporotricina positiva.
§
Esporotricosis hipoérgica o anérgica.
Esporotricina negativa.
o
Clasificación por topografía:
§
Cutáneo linfática 70%
§
Cutáneo fija 25%
§
Cutáneo superficial
§
Cutáneo hematógena 2%
§
Osteoarticular
§
Visceral
o
Cuadro clínico:
§
Cutáneo linfática:
·
Más común y más fácil de reconocer.
·
Manos y cara.
·
Primero hay aumento de volumen, enrojecimiento,
ulceración y costra (chancro esporotricócico) que no involuciona con
antibioticoterapia y persiste por 2-3 semanas.
·
Posteriormente salen lesiones cercanas a la
primera (en trayecto linal), se
ulceran y se cubren de costras.
·
No hay lesión a nivel de los ganglios
linfáticos, más bien en su trayecto.
·
En cara cuando la inoculación es central (punta
de la nariz): se forman lesiones a ambos lados de la cara (por oler un clavel).
·
Variedad micetomatoide: cuando son abundantes
las lesiones e irregular su diseminación.
§
Cutáneo fija:
·
También llamada superficial.
·
El chancro es persistente como una placa única,
variable de tamaño y forma, de aspecto escamoso o verrugoso, de forma circular
o semilunar, color rojo violáceo sobre todo en bordes.
·
Diagnóstico diferencial: tuberculosis verrugosa,
Cromomicosis, nevo verrugoso.
§
Cutáneo superficial:
·
También llamada dermoepidérmica.
·
Placas eritematoescamosas, violáceas, poco
pruriginosas.
·
Avanza lentamente a ganglios superficiales y
pueden abarcar extensas zonas.
§
Cutáneo hematógena:
·
Se presenta en personas con inmunodepresión.
·
Lesiones nodogomosas o placas verrugosas y
costrosas en diferentes áreas.
 |
| Esporotricosis hematógena en paciente con SIDA. |
§
Osteoarticular:
·
Poco frecuente.
·
Inicia como forma cutánea que se profundiza y da
lesiones osteoarticulares que pueden fistulizarse.
·
Diagnóstico diferencial: osteomielitis,
Micetomas o tuberculosis.
§
Visceral:
·
Pulmonar: raros, consecuentes a la inoculación
por esta vía. Lesiones cavitarias o miliares con afección a ganglios hiliares.
·
Renal.
o
Diagnóstico:
§
Inmunodermorreacción con esporotricina: ideada
en México con fracción polisacárida de S.
schenckii (no es específica).
§
Cultivo: en medio Sabouraud, se ven los
“duraznos en floración”. Es indispensable para el diagnóstico.
§
Examen directo y estudio histológico: no dan
datos útiles.
o
Tratamiento:
§
Es la única micosis profunda que tiene un tratamiento
efectivo, sencillo y barato.
§
Yoduro potásico VO (dar con un vaso de leche
para evitar su acción irritante en mucosa gástrica).
§
Otras opciones de acción más lenta:
griseofulvina, anfotericina B, ketoconazol, itraconazol y fluconazol.
o
Pronóstico:
§
Es de las micosis profundas más benignas ya que
raras veces afecta estructuras profundas.
·
CROMOMICOSIS:
o
Es la menos profunda.
o
Solo afecta a piel y tejido celular subcutáneo.
o
En hombres de 3ª y 4ª décadas de la vida
(generalmente campesinos).
o
Etiología: Fonsecae pedrosoi, que producen
células fumagoides (de color humo), también llamadas esclerotes de Medlar.
o
Entran por medio de una herida en la piel que se
extiende por contigüidad y por los linfáticos superficiales.
o
Cuadro clínico:
§
Inicia con un nódulo pequeño en parte distal de
una extremidad, este nodo se cubre de escamas y verrugosidades y crece
lentamente sin producir molestia.
§
Después de años de evolución se forman extensas
placas de aspecto verrugoso o vegetante.
§
Es asimétrica y unilateral.
§
Simulan psoriasis o tiña del cuerpo.
§
Producen linfaestesia o incluso elefantiasis e
invalidez.
§
NO hay curación espontánea.
o
Diagnóstico diferencial: tuberculosis verrugosa.
o
Diagnóstico:
§
El estudio de laboratorio es indispensable.
§
Examen directo: visualización de células fumagoides
con potasa.
§
Cultivo: necesario para identificar la especia
causal.
§
Examen histológico: dentro del granuloma
tuberculoide hay células gigantes y fumagoides (si no se llegan a encontrar, no
se puede establecer el diagnóstico ya que ese granuloma también aparece en la
tuberculosis, leishmaniasis, lepra tuberculoide y Coccidioidomicosis).
o
Tratamiento:
§
Se carece de un tratamiento efectivo.
§
Lesiones pequeñas: extirpación quirúrgica + aplicación de injertos
§
Lesiones grandes: cirugía + crioterapia/electrodesecación
§
Se pueden usar: anfotericina B (pero hay
problemas en su administración prolongada), 5-fluorcitosina (resultados
limitados).
·
COCCIDIOIDOMICOSIS:
o
Se considera una de las micosis profundas más
graves.
o
Focos principales:
§
USA: Arizona, California, Nuevo México y Texas.
§
México: Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León,
Tamaulipas, Baja California Norte, norte de Sinaloa, Durango, Jalisco y
Michoacán.
o
Climas extremosos con poca precipitación
pluvial.
o
Etiología:
§
Agente causal: Coccidioides immitis.
§
Un hongo difásico con una fase parasitaria y otra saprofítica.
o
Transmisión: por medio de esporas.
o
Vía de entrada: respiratoria, rara vez la
cutánea.
o
Enfermedad no transmisible de hombre a hombre.
o
Cuadro clínico:
§
Forma primaria: asintomática o un cuadro respiratorio
benigno (escalofríos, tos, cefalea, expectoración mucopurulenta o
sanguinolenta, malestar general) o incluso derrames pleurales o pleuritis
secas.
§
La duración es larga.
§
En mujeres puede asociarse a manifestaciones
cutáneas: eritema nudoso o polimorfo.
§
La sintomatología termina en 20-30 días y no
quedan huellas visibles ni radiológicas que hagan sospechar al médico en un
futuro.
§
Generalmente el paciente jamás vuelve a
presentar alguna manifestación clínica.
§
Cuando afecta la PIEL: lesiones gomosas y
abscesos fríos, crónicas, no dolorosas que fistulizan dejando salir un exudado
purulento cremoso (más frecuente en cuello, axilas e ingles). Cuando son
secundarias aparecen en rodillas, codos, maléolos y esternón. También pueden
llegarse a ver placas verrugosas o vegetantes ulcerosas alrededor de la nariz o
boca.
§
Se pueden producir en los huesos zonas
osteolíticas con destrucción de médula ósea.
§
Pueden llegar a dar un cuadro atípico de
meningitis.
o
Diagnóstico:
§
Sospechar de los pacientes con manifestaciones
clínicas similares a las mencionadas y que viven en zonas endémicas.
§
Examen directo (exudado, esputo): esférulas de
doble membrana llenas de endosporas.
§
Cultivo: hay que tener cuidado, ya que es
peligroso cuando se maneja mal (contaminación del laboratorio).
§
Histopatología.
§
Pruebas inmunológicas: intradermorreacción con
coccidioidina.
o
Tratamiento:
§
Único medicamento ahora efectivo: anfotericina B
(nefrotóxico). Debe emplearse solo en casos de diseminación de la enfermedad.
§
La vía intratecal es aplicable en casos de
meningitis.
§
Otros con menos eficacia: ketoconazol y
itraconazol en dosis altas.
o
Pronóstico:
§
Su mortalidad es baja, ya que las personas
poseen resistencia al agente causal.
·
ACTINOMICOSIS:
o
Parasitación por: Actinomyces israelí (infección bacteriana NO micótica).
o
Vive como saprófito en dientes, amígdalas,
faringe, aparato respiratorio y digestivo.
o
Se comporta como oportunista.
o
Cuadro clínico:
§
Existen 3 formas clínicas:
·
Actinomicosis cérvico-facial:
o
Es la más conocida.
o
Afecta regiones maseterinas y maxilares, partes
vecinas del cuello.
o
Unilateral, secundaria a una xtracción de una
muela o alguna cirugía facial.
o
Hay aumento de volumen, deformación de la región
y lesiones fistulosas donde drena exudado seropurulento que contiene los
“granos”.
o
Muy doloroso y produce intenso trismus.
·
Forma torácica:
o
Poco frecuente, se confunde con tuberculosis.
o
Se abre de pulmón a piel.
·
Forma abdominal:
o
Poco frecuente ya que se necesita ingerir
material contaminado o a partir de un foco pulmonar.
o
La sintomatología se presenta en la región
ileocecal y casi siempre se confunde con un cuadro de apendicitis.
o
Puede invadir pared abdominal o región perianal,
exteriorizándose en forma de abscesos y fístulas, confundiéndose con amibiasis
o hidrosadenitis.
o
Diagnóstico:
§
Examen directo + histopatología: presencia de
“granos”
§
Radiológicos: para las formas viscerales.
o
Tratamiento:
§
Penicilina a dosis muy altas.
§
Trimetroprim-sulfametoxasol.
 |
| Actinomicosis cervico facial. |
·
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS:
o
Se le conoce también como “Blastomicosis
sudamericana”
o
Zonas tropicales con fuertes precipitaciones
pluviales y extensos cultivos de flores y café.
o
Predomina después de los 20 años.
o
Etiología:
§
Producida por Paracoccidioides brasilensis.
§
Se encuentra en vegetales.
o
Transmisión:
§
Respiratoria o cutánea.
o
Cuadro clínico:
§
4 formas:
·
Tegumentaria:
o
Lesiones alrededor de la boca y nariz y mucosa
oral. Lesiones pequeñas moriformes en el velo del paladar, encías, carrillos y
lengua.
o
Son nódulos pequeños de color rojo.
o
En piel se ven como lesiones nodulares
granulomatosas, ulceradas, destructivas, cubiertas de costras que deforman los
labios, alas de nariz y regiones vecinas.
o
El enfermo pierde los dientes y la boca toma el
típico aspecto de “boca de tapir”
·
Ganglionar:
o
Aumento de volumen de los ganglios del cuello y
submaxilares.
·
Visceral:
o
Puede afectar laringe, pulmones, aparato
digestivo e incluso cerebro, cerebelo y suprarrenales.
·
Mixta (más frecuente):
o
Inicia con lesiones mucosas y cutáneas que
posteriormente dan lesiones pulmonares.
§
La muerte es frecuente si no se instala el
tratamiento rápido.
o
Diagnóstico:
§
Examen directo de exudado de lesiones: esferas
de doble membrana rodeadas de diminutas formaciones que dan la impresión de
“rueda de timón”.
§
Hostopatología: granulomas tuberculoides.
§
Cultivos en Sabouraud.
o
Tratamiento:
§
Trimetroprim-sulfametoxasol.
§
Ketoconazol.
§
Itraconazol.
§
Fluconazol.
§
Anfotericina B: solo en casos muy graves y
diseminados.
BIBLIOGRAFÍA.
"Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine", Goldsmith, 8va ed., Mc Graw-Hill, 2012.
"Lecciones de Dermatología de Saúl", Amado Saúl, 15a ed., Méndez Editores, 2011.
"Manual de Dermatología", Conejo-Mir, 1a ed., Aula Médica, 2010.
0 comentarios:
Dí lo que piensas...